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本期访谈

单   位:医保局
主   题:《佳木斯市基本医疗保险管理办法》政策解读
嘉   宾:王雁冰
时   间: 2021-06-30

文字实录

主持人:

大家好!这里是汤原县政府网站政务访谈。今天,我们请来了县医疗保障局副局长王雁冰同志,跟大家聊一聊《佳木斯市基本医疗保险管理办法》的相关内容。欢迎您,王局长。

嘉宾:

大家好。

主持人:

王局长,今天我们解读《佳木斯市基本医疗保险管理办法》,那么请您先给大家介绍一下,佳木斯市基本医疗保险的制度的实施原则。

嘉宾:

基本医疗保险制度坚持“全覆盖、保基本、多层次、可持续”,遵循保障水平与经济发展水平相适应、权利与义务相对应,公平与效率相结合的原则。从今年3月份起,我市实施基本医疗保险市级统筹,基本医疗保险基金统收统支,纳入市基本医疗保险基金财政专户管理,实行收支两条线,遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的使用原则。

主持人:

在基本医疗保险实行市级统筹以后,参保缴费政策有什么变化吗?

嘉宾:

主要变化有三点:一是灵活就业人员可以参加职工医保了。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工医保或城乡居民医保。灵活就业人员参加职工医保,按5.7%的比例缴纳基本医疗保险费,由个人承担。并以上年度全市职工年平均工资为缴费基数。二是职工医保实行最低缴费年限政策。达到法定退休年龄时,用人单位参保职工累计缴费年限男满30年、女满25年(含视同缴费年限)且在本市职工医保实际缴费15年以上的;灵活就业人员累计实际缴费年限男满30年,女满25年的可不再缴纳基本医疗保险费,只缴纳大额医疗救助费,享受退休人员医保待遇。未达到最低缴费年限的,用人单位以参保人员退休前工资为基数,按单位缴费比例一次性补足;灵活就业人员按当年缴费标准一次性补足。以灵活就业人员身份首次参保的,设3个月医疗等待期,等待期后方可享受医保待遇。三是职工医保每年1-12月份为缴费期,用人单位和灵活就业人员应在12月25日前缴费,缴费后方可享受医保待遇。城乡居民医保每年10月至次年3月为缴费期,缴费后享受缴费年度医保待遇,未在缴费期缴费的,按当年筹资标准全额补缴。灵活就业人员和城乡居民超过缴费期缴费的,缴费3个月后方可享受医保待遇。

主持人:

目前主要的医保待遇是怎样的?

嘉宾:

一是职工医保住院起付标准:一级医疗机构200元,二级医疗机构300元,三级医疗机构400元。支付比例:一级医疗机构在职职工92%、退休人员95%,二级医疗机构在职职工87%、退休人员92%,三级医疗机构在职职工82%、退休人员84%。年最高支付限额10万元。二是城乡居民医保住院起付标准:乡镇卫生院100元,一级医疗机构300元,二级医疗机构400元,三级医疗机构700元。支付比例乡镇卫生院92%,一级医疗机构82%,二级医疗机构75%,三级医疗机构65%。年最高支付限额8万元。三是乙类药品,特殊检查、特殊治疗费用先行自负15%,特殊药品先行自负35%,康复项目职工医保先行自负50%、城乡居民医保先行自负55%后再按住院比例支付。四是城乡居民在定点基层医疗卫生机构发生的门诊医疗费享受门诊统筹待遇,起付标准30元,支付比例90%,年最高支付限额100元。五是城乡居民经医疗机构确诊为高血压、糖尿病,且未纳入慢性病范围的,可享受门诊待遇。起付标准50元,二级医疗机构支付比例55%,二级以下医疗机构支付比例60%,年最高支付限额:高血压为300元,糖尿病为500元。六是生育保险与职工医保合并实施,待遇标准按《佳木斯市生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》(佳医保发〔2019〕59号)规定执行。城乡居民医保生育医疗费定额支付标准为顺产1100元,剖宫产1500元。